Ik ben een: Ik ben een: Man Vrouw

Leeftijd

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Welke gebieden wil je laten behandelen? Welke gebieden wil je laten behandelen? Kin Borst Buik Benen Knieen Heupen Flanken Rug Oksels/Armen Taille

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Woonplaats

Opmerkingen

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Ik ben een: Ik ben een: Man Vrouw

Ben je ergens allergisch voor? Ben je ergens allergisch voor? Ja Nee

Zo ja, ik ben allergisch voor...

Ben je momenteel in verwachting? Ben je momenteel in verwachting? Ja Nee

Welk huidprobleem heb je? Welk huidprobleem heb je? Acne Droge huid Huidveroudering Pigmentvlekken Littekens Eczeem Rosacea Anders

Ik heb een ander huidprobleem, namelijk...

Wat is jouw voornaamste doel van een behandeling? Wat is jouw voornaamste doel van een behandeling? Huidverzorging Huidvernieuwing Anders

Ik heb een ander doel, namelijk...